Виды тревожных расстройств в детском возрасте

Страница 1

Международная классификация болезней МКБ-10

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV)

Раздел F90-F98 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»:

- F93 - «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста».

- В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства.

Раздел

«Состояния, обычно возникающие в младенчестве, детстве или подростковом возрасте»

Рубрика «Нарушения развития личности» (кодируются по оси II):

313.00 - «Нарушения, проявляющиеся в чрезвычайно сильной тревожности».

Для тревожности существует три уровня: нейдокринный, двигательно-висцеральный и осознанного понимания. В целом у ребенка, испытывающего тревожность, отмечаются неприятные ощущения, которые выражаются такими двумя компонентами: 1) осознание физиологических ощущений (сердцебиение, потливость, пустота в желудке, стеснение в груди, подергивание коленей, дрожание голоса); 2) осознание того, что он нервничает или боится. Тревожность иногда усиливается чувством стыда - “Другие увидят, что я боюсь”.

Следует учитывать влияние тревожности на мышление, восприятие и обучение – она вызывает спутанность и расстройство восприятия не только времени и пространства, но также людей и значения событий. Это может мешать обучению и снижать способность к концентрации внимания, ухудшая воспроизведение и нарушая способность соотносить одно с другим (ассоциации).

Важным аспектом тревожного мышления является его селективность (избирательность). Тревожный ребенок склонен выбирать определенные темы из окружающей жизни и игнорировать остальные, чтобы доказать, что он прав, рассматривая ситуацию как устрашающую и реагируя соответствующим образом. Когда ребенок таким образом оправдывает свой страх, его тревожность усиливается избирательной реакцией, создающей порочный круг из тревоги, нарушенного восприятия и повышенной тревожности.

F93.0 - «Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой».

Для младенцев и детей дошкольного возраста является нормальным показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым они привязаны. Данное же расстройство диагностируется тогда, когда страх отделения составляет основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в ранние годы жизни. Она дифференцируется от нормальной тревоги в связи с разлукой по степени, которая выходит за пределы статистически возможной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного периода), и по сочетанию со значительными проблемами в социальном функционировании. В дополнение диагноз требует, чтобы не было генерализованного расстройства личностного развития или функционирования. Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподходящий развитию возрастной период (например, в подростковом возрасте), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в связи с разлукой.

Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обычно родители или другие члены семьи), что не является частью генерализованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может принимать форму:

а) нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся;

б) нереалистичного поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например ребенок потеряется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит;

в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расставания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится);

г) упорного нежелания или отказа идти спать, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность;

д) упорного неадекватного страха одиночества или страха оставаться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность;

е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при разлуке с лицом, к которому испытывается привязанность, например, когда надо идти в школу;

з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося тревогой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии разлуки, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Многие ситуации, связанные с разлукой, также включают в себя другие потенциальные стресс-факторы или источники тревоги. Диагноз опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Это возникает чаще всего, по-видимому, при отказах от посещения школы (или "фобиях"). Часто речь здесь, действительно идет о тревожном расстройстве в связи с разлукой, но иногда (особенно у подростков) - нет. Отказы от посещения школы, возникающие впервые в подростковом возрасте, не должны кодироваться в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего являются проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патологической степени проявилась в период дошкольного возраста.

309.21 - «Паталогический страх перед расставанием».

Распространённость не установлена. Соотношение распространённости среди детей мужского и женского пола равно 1:1. Заболевание развивается в детском и подростковом возрасте; в наиболее тяжёлых случаях расстройство возникает в возрасте около 11 лет.

Диагностическими критериями являются:

1) Несоответствующая уровню развития чрезмерная тревога, связанная с разлукой с домом или с теми людьми, к которым ребенок привязан, проявляющаяся по меньшей мере 3 симптомами из следующих:

- рецидивирующий, чрезмерный дистресс при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности

- устойчивое и чрезмерное беспокойство, связанное с возможной потерей основных субъектов привязанности или ожиданием опасности в отношении их

- устойчивое и чрезмерное беспокойство, связанное с тем, что неблагоприятное событие приведёт к разлуке с основными субъектами привязанности (например, ребенок потеряется или его похитят)

- устойчивое нежелание или отказ идти в школу либо в другие места из-за страха разлуки

- устойчивый и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве в отсутствие дома основных субъектов привязанности или в других аналогичных ситуациях

- устойчивое нежелание или отказ идти спать в отсутствие дома основных субъектов привязанности или нежелание спать вне дома

- повторяющиеся кошмарные сновидения, которые включают тему разлуки

- повторяющиеся жалобы на соматические симптомы (такие, как головная боль, боль в желудке, тошнота или рвота) при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности

2) Продолжительность расстройства составляет не менее 4 нед.

3) Расстройство возникает в возрасте до 18 лет

4) Расстройство вызывает дистресс или нарушение в социальной, учебной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

5) Расстройство возникает не на фоне общего расстройства развития, шизофрении или другого психического расстройства.

Тип расстройства: с ранним началом, если расстройство возникает в возрасте до 6 лет

Данное расстройство наблюдается у членов одной семьи, однако характер генетической передачи неясен. По некоторым данным, возникает у детей, родители которых страдали этим же расстройством или в настоящее время страдают паническим расстройством, агорафобией либо депрессией. В тяжёлых случаях существует риск ослабления способности к социальным контактам.

- F93.1 - «Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте».

У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются нормальной частью психосоциального развития, например, агорафобия. Однако, некоторые страхи указывают на особенность определенной фазы развития и возникают в какой-то степени у большинства детей; например, страхи животных в дошкольный период.

Эта категория должна быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93.х), а именно:

а) начало в соответствующий развитию возрастной период;

б) степень тревоги клинически патологическая;

в) тревога не является частью более генерализованного расстройства.

- F93.2 - «Социальное тревожное расстройство в детском возрасте».

Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства.

У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным образом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким.

Включается:

- расстройство общения с незнакомыми лицами у детей;

- расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков;

- уклоняющееся расстройство детского возраста;

- уклоняющееся расстройство подросткового возраста.

313.21 - «Избегание общения с окружающими в детском и подростковом возрасте».

Избегание или страх социальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании.

У детей необходимо обратить внимание на способность к общению в знакомой им возрастной среде, потому что тревога у них возникает в связи с проблемами взаимоотношений со сверстниками, а не со взрослыми людьми

У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или избеганием социальных ситуаций, в которых участвуют незнакомые люди

- F93.3 - «Расстройство вследствие сиблингового соперничества».

Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В большинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или ревность после рождения сибса могут отличаться стойкостью. (В данном случае сибсы (полусибсы) - это дети, которые имеют хотя бы одного общего родителя (родного или приемного).

Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков:

а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревности;

б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса;

в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкости и сочетающиеся с психосоциальными проблемами.

Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того, чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В случаях меньшей выраженности, это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий.

Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копировать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время.

- F93.8 - «Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте». Включаются:

- расстройство идентификации;

- гипертревожное расстройство;

-соперничество с ровесниками (несиблинговое).

Рубрика «Расстройства эмоций, специфические для детского и подросткового возраста»

313.0 - «С тревогой и страхом».